为了去医院看病,如果得了大病,医药费对患者家属来说是个沉重的负担。我国法律强制要求城镇企事业单位为职工缴纳医疗保险,这样职工治疗疾病时,医疗保险可以报销一定比例,减轻财政压力。那么,重大疾病保险包括哪些疾病呢?
第一,我国已经明确,大病医保标准已经出台,发生高额医疗费用就是大病。
重病有不同的定义。从伦理学的角度来说,是一种容易危及生命,导致死亡的疾病。从经济学的角度来说,是一种花费太大的疾病;从医学角度来说,就是基层看不到大医院必须看的病。我们实行的是重疾保险,按照费用来界定。原卫生部新农合的重大医疗保障是从疾病开始的,包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。但这次明确要求以高额医疗费用的发生为界定标准。当个人支付超过一定数额时,可能会导致家庭发生灾难性的医疗费用,这就是大病。未来我国将推动新农合大病保险向大病保险平稳过渡。
二、重疾如何定义?
根据世界卫生组织对“灾难性医疗支出”的定义,一个家庭的强制性医疗支出大于或超过家庭一般消费的40%,就被认为是灾难性医疗支出。由于各地收入不同,标准也不同。“核心是建立居民应对灾难性医疗费用的止损机制,以提高医疗保障制度的保障功能。这样会更好的体现公平。”但是,目前我国对于“重疾”的范畴还没有一个明确统一的定义。此前,根据中国保险学会和中华医学会共同制定的《重疾保险》中疾病的定义,确定了25种重大疾病,包括:1)恶性肿瘤——不包括一些早期恶性肿瘤。
2)急性心肌梗死3)脑中风后遗症——永久性功能障碍4)主要器官移植或造血干细胞移植——需要同种异体移植。
5)冠状动脉旁路移植术(或冠状动脉旁路移植术)——需要开胸。
6)终末期肾病(或慢性肾衰竭尿毒症期)——需要透析或肾移植。
7)失去多条肢体——完全截肢8)急性或亚急性重型肝炎9)良性脑肿瘤——需要开颅手术或放疗。
10)慢性肝衰竭的失代偿期——不包括由酒精中毒或药物滥用引起的失代偿期。
1)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性功能障碍。
12)深度昏迷——不包括由酒精或药物滥用引起的昏迷。
13)双耳失聪——永久不可逆14)失明-永久不可逆15)瘫痪——永久和完全瘫痪16)心脏瓣膜手术——需要开胸。
17)重度老年痴呆症——完全丧失独立生活能力18)严重脑损伤-永久性功能障碍19)重度帕金森病——完全丧失独立生活能力20)严重三度烧伤——至少20%的体表面积。
21)严重的原发性肺动脉高压-伴有心力衰竭。
2)严重运动神经元病——完全丧失独立生活能力。
23)语言能力丧失——完全丧失并积极治疗至少12个月。
24)重型再生障碍性贫血25)主动脉手术——需要开胸或剖腹手术。
同时,在一些地区政策中,重疾医保不是特定疾病,而是参保人在治疗重大疾病时再次报销大额医疗费用的一种医疗保险制度。
员工大病医疗保险报销比例每个参加基本医疗保险的参保人,每年向市、区社会保险局缴纳48元职工大病医疗保险费。超过基本医疗统筹基金最高支付限额的医疗费用,0-4万元以下由社会保险部门报销85%,4-8万元以下报销90%,8万元以上报销95%。每个医疗年度最高支付限额为人民币15万元。
职工因病或非因工负伤住院治疗的医疗费用或30日内累计超过2000元的部分(不含自付部分和个人负担部分),属于职工大病医疗保险统筹基金支付范围,采取阶梯式计算累计支付的办法:超过2000元不满5000元的部分,支付90%;500元至10000元的部分为85%;10000元至30000元之间的部分为80%;3万元至5万元之间的部分支付85%;超过5万元的部分支付90%。前款所称“以上”不含本数,“以下”含本数。
【温馨提示】:另外,报销比例因就医费用不同而不同。费用越高,报销比例越高,可以减少重疾的费用。
员工大病医疗保险报销流程1.大病患者住院后,必须将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材料送至所住医院医保科进行登记检查,以免影响住院医疗费用报销。
2.门诊医疗费用需要按规定时间报销。肝硬化等23种疾病的门诊报销一年有两次,而白血病等7种疾病每季度末有一次。
2017年农村大病医疗保险报销比例1、门诊统筹的农村和村补助分别提高到65%和75%。
2、一次医疗机构住院费用在400元以下的,不设起付线;3.二级医疗机构补助比例提高到75% ~ 80%;4.将三级医疗机构补助比例提高到55%~60%。
5.省级三级医疗机构补助比例提高到55%。
6.儿童先天性心脏病等8种重大疾病NCMS补助额度的70%,肺癌等12种重大疾病补助额度的70%。
发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额的医疗费用,社会保险部门应当:0-4万元以下报销85%;4-8万元之间报销90%;8万元以上报销95%;每个医疗年度最高支付限额为人民币15万元。
农村大病医疗保险报销范围1.首诊或主要诊断为儿童白血病(0-14岁)、先天性心脏病(0-14岁)、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、严重精神疾病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗塞、血友病、ⅰ型糖尿病。对危重孕产妇等22种重大疾病,重特大疾病住院和门诊医疗费用由新农合报销,且当年(自然年度,下同)新农合报销政策范围内个人费用总额超过3000元(含3000元)、政策范围外个人费用总额超过3000元(含3000元,下同)2.除上述22种重大疾病外,重大疾病年度住院和门诊医疗费用报销时,个人年度累计支出2万元以上(含2万元)和政策范围外个人年度累计支出4万元以上(含4万元)。
农村大病医疗保险报销流程1、救助对象向户籍所在地的村(居)委会提交书面申请;2.村(居)委会收到申请后,应当对申请人提交的申请材料和申请人家庭收入的真实性进行调查核实,并将调查核实意见提交村(居)民代表会议进行民主评议;3.经村(居)民代表会议民主评议后,由村(居)民代表会议提出民主评议意见,符合条件的申请人在村(居)务公开栏公示,期限不少于3天;4.公示无异议的,村(居)委会提出初审意见,并将其他材料提交乡(镇)人民政府、街道办事处审核;5、乡(镇)人民政府、街道办事处对村(居)民委员会提交的材料进行审核,并将审核意见等材料报县(市、区)民政部门审批;6.县(市、区)民政部门对乡(镇)人民政府、街道办事处提交的材料进行审核。对符合条件的,填写审批意见和救助金额,出具市民政局、卫生局统一印制的城乡居民大病医疗救助证,送同级财政部门审核;不符合救助条件的,应当及时通知申请人并说明理由。
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